新冠疫情下的臨床研究

時間:2020-04-09 13:48:29來源:中國醫院院長作者:編輯/李強
在新冠疫情這個特殊時期,尤其是極為珍貴的患者資源被擠兌下,如何能夠高效合理的開展臨床就顯得尤為重要。

       本人今年從醫剛巧二十年,其間見證了中國臨床科研的高速發展,尤其是腫瘤新藥臨床試驗逐漸完善甚至走向輝煌,多項“中國好聲音”響徹國際舞臺。然而2019年歲末之交,一場突如其來的危機似乎又顛覆了我對中國臨床科研美好愿景的看法。新型冠狀病毒危機下科學與倫理的交鋒,生命與死亡的糾結,一批批神藥的鬧劇,夾雜著民眾疲憊、恐懼、希望和憤怒種種亂象,直至重獲新生的美好,武漢,會好起來的!中國,更會好起來的!

 

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 腫瘤科 副主任醫師  付強 

 

       雖然目前新型冠狀病毒疫情得到控制,日趨緩解,但反思其中亂象,不勝吁噓。歷史中曾經相似的鏡頭再次在眼前重演,1918年至1920年被歷史學家稱為“西班牙大流感”的疫情,奪去了全球約5000萬到1億人的生命,而100年后新冠肺炎同樣在武漢、在中國、在全世界大流行。遙想兩個月之前(2020年1月下旬),新冠疫情來勢洶洶,武漢市各家醫院的急診科仿佛一夜之間成為人間煉獄,防護物資的匱乏,醫療資源的被擠兌,眾多患者在發熱門診和急診室亂成一團,重癥患者一個接一個倒下,無藥可醫,人人自危,面對生命垂危者,醫護人員只能給予最基礎的生命支持治療和對癥處理。

 

       在老百姓生死攸關之際,醫藥臨床研究在此時應擔負更多的重任。也正如預見,無論是基礎研究還是臨床前研究,抑或是歷史上針對病毒可能有效的藥物,眾多臨床研究,迅速投入到這場戰役中。西藥中藥營養劑,豆漿茶葉雙黃連,未經證實的各種“新型”藥物和療法紛至沓來,僅在中國臨床試驗注冊中心就注冊了超過200項的臨床研究,www.clinicaltrials.com網站上亦有30多項研究被注冊,其中包括“人民的希望”瑞德西韋,抗HIV藥物克力芝,還有抗瘧藥“磷酸氯喹”和“羥氯喹”等等均在其中。甚至一些沒有經過基礎研究和臨床前驗證的藥物和方法,如部分中藥、太極拳、豆漿甚至一些煙酒,直接用于人體。與此相對,血液凈化、治愈病人血漿以及緊急研發的新冠疫苗似乎更加靠譜些。

 

       3月24日頂級醫學期刊美國醫學會雜志(JAMA),對新冠疫情期間同情用藥,超說明書用藥以及低質量臨床研究現狀發表了觀點。在2014年的埃博拉病毒爆發中,近3萬人感染了埃博拉病毒?。‥VD),并測試了多種針對這種病毒的療法,包括氯喹、羥基氯喹、法匹拉韋和患者恢復期血漿。最終,沒有藥物被證明是有效且安全。究其原因,幾乎所有研究都是沒有對照的單組干預,因此無法獲得療效或安全性的明確結論?;蛟S是吸取了人類歷史上失敗的教訓,這次疫情下的臨床研究在設計上更加合理,符合科學性,設置了隨機臨床對照。但在性命攸關之際,很多患者已無法等到真正新藥的到來,自行以身試藥。不談氯喹、羥氯喹、阿奇霉素和洛匹那韋-利托那韋具有多種消化道、心臟等不良反應,就是許多老年患者本身就合并各種基礎疾病,使用這些藥物和療法本身就存在極大風險。同時激素的使用在新冠肺炎中也顯得頗有爭議,只有經過隨機對照臨床試驗才能真正驗證其效果。

 

       眾多的臨床研究齊上陣,乍一看是件好事,但仔細思量,出現了眾多的次生問題。首先,時間不匹配:傳染病的研究是最講究時效性的,由于嚴格的入排標準,限制了眾多合適的潛在受試者,而入組周期明顯拉長,明顯會影響到患者的一致性分析。病毒會變異,究竟是第一代第二代第三代病毒感染,已無法準確驗證新藥的療效;其次,人群數量不匹配:眾多的研究交叉,互相擠兌有限的患者資源,讓“人民的希望”一度看不到盡頭;再次,場所不匹配:各地重癥患者分布于武漢40多家醫院,集中采集資料困難,各家醫院軟硬件的差別,醫療條件的不同,對于重癥患者可能帶來不同的結局;最后,研究者不匹配:眾多的臨床一線研究人員忙著舍生忘死的搶救患者,哪有時間來做這些研究,即使國家隊的來援明顯改善了這樣的狀態,但是4小時倒班制度也讓我們的一線英雄們帶來重重困難。目前國內已有超過8萬人患有新冠肺炎,但僅有數百人參加了隨機對照臨床研究(RCT),與此同時更多的患者被提供了未被嚴格控制的藥物。

 

       疫情下的臨床研究同時還存在著中醫和西醫之爭,科學與倫理之爭,同情用藥與規范用藥之爭。真實世界下的用藥與循證醫學下的臨床研究也存在著巨大的沖突,比如磷酸氯喹,這本是抗瘧治療的法寶,在武漢的“李神醫”使用下,坊間流傳確有奇效,研究表明該藥物在細胞水平上能有效抑制新型冠狀病毒2019-nCoV的感染,但是經過西醫更規范的臨床研究發現,磷酸氯喹本身存在著較大的毒性反應,因此很多關于磷酸氯喹的臨床研究被叫停,然而同時期磷酸氯喹這味藥在新冠疫情中間被許多醫療隊的專家組寫入了指南。古老的中醫猶如魔法,現代的西醫更注重科學實踐,筆者不禁想起小時候曾看過一部名叫《科魔大戰》的小人書,古老的魔法和現代高科技武器一較高下,看誰能勝過對方。但現實總不能像希瑞公主拔出神劍高喊“我是希瑞”,化身超強戰神拯救百姓;也不能像滅霸戴上集齊6顆原石的無限手套,打個響指,新冠病毒就灰飛煙滅。在病毒肆虐的苦難中,老百姓們還是希望神奇存在,如同電影《流浪地球》所描述的那個世界末日場景,無論如何,人類還是會“選擇希望”?;叵胛錆h76天的歷程,在那個特殊時期,諸如蓮花清瘟膠囊、金葉敗毒顆粒以及熬得濃稠的抗新冠一號,二號……不禁讓我想起小時候的流感季,在教室里,大家排隊挨個去品嘗那股濃濃的湯藥味道。我想,除了中藥本身獨特的效果外,此時對于大眾心靈的慰藉也是不可或缺的。實際上,沒有特效藥和疫苗時期,西醫的對癥支持治療,尤其是對危重癥患者,體外人工肺(ECMO)幫患者靠自身的免疫系統扛過難關爭取時間也是非常有必要的。

 

       因此新冠疫情之下,臨床研究關于中西醫之爭,科學與倫理之爭,其實本身并沒有必要針鋒相對,我們既要理解真實世界下各種神奇偏方妙方的合理使用,也要嚴格審查從未上市經過驗證的藥物開展科學研究,小平同志曾經說過,“不管白貓黑貓,能抓住老鼠的就是好貓”。在新冠疫情這個特殊時期,尤其是極為珍貴的患者資源被擠兌下,如何能夠高效合理的開展臨床研究就顯得尤為重要。如果白白浪費這些資源,不僅辜負了疫情受害者的犧牲,也讓我們無法承受新冠病毒二次席卷帶來的傷痛?。ㄗ髡呦?span style="text-align: center;">華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 腫瘤科 副主任醫師  付強

 

       建議一:新冠肺炎的臨床試驗需要統籌安排
       建議二:疫情嚴峻下相關臨床試驗倫理審查要求不能放松
       建議三:自適應設計臨床試驗值得推廣

 

       參考文獻:
       

       1. Kalil AC. Treating COVID-19-Off-Label Drug Use, Compassionate Use, and Randomized Clinical Trials During Pandemics. JAMA. 2020 Mar 24. doi: 10.1001/jama.2020.4742.
       2. 中國臨床試驗注冊中心 http://www.chictr.org.cn/
       3. 美國NIH的Clinical trials.gov (www.clinicaltrials.gov) 

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